Новости комитета по здравоохранению и науке
Протокол заседания комитета
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И НАУКЕ
|
11 октября 2013 г. |
№ |
|
г. Барнаул
П Р О Т О К О Л
выездного заседания комитета от 11 октября 2013 года по теме:
«Об организации оказания паллиативной медицинской помощи в медицинских организациях округов Бийска и Рубцовска»
Присутствовали:
члены комитета: Лазарев А.Ф., Лещенко В.А., Солнцева И.В., Якушев Н.Н.
выступающие:
начальник отдела организации медицинской помощи и взаимодействия с органами местного самоуправления Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности А.Г. Кайдалов, зам. начальника отдела Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности Бийского межрайонного медицинского округа С.В. Сбитнева, начальник отдела Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности Рубцовского межрайонного медицинского округа И.М. Абрамова
приглашенные:
заместитель председателя комитета Алтайского краевого Законодательного Собрания по социальной политике Т.В. Ильюченко, и.о. начальника отдела пресс-службы Алтайского краевого Законодательного Собрания А.С. Якушева, депутат постоянного депутатского объединения - фракции «Единая Россия» В.А. Савилов, глава администрации города Бийска Н.М. Нонко, глава города Бийска Л.А. Громогласова, начальник отдела Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности Алейского межрайонного медицинского округа Л.А. Бедарева, начальник отдела Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности Барнаульского межрайонного медицинского округа Т.А. Горохова, начальник отдела Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности Славгородского межрайонного медицинского округа О.Л. Семина, заместитель главного врача по диспансерному учету КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер» В.Д. Петрова, заведующий противоболевым кабинетом КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер» А.А. Матвейкин, психотерапевт КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер» О.В. Парамонова, заведующая организационно-методическим отделением КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер» М.Е. Сохран, главный врач КГБУЗ «Онкологический диспансер г. Рубцовска» В.Г. Курганский, главный врач КГБУЗ «Онкологический диспансер, г. Бийск», председатель комитета по законности и правопорядку Думы города Бийска Н.А. Быкова, депутаты Думы Города Бийска, главные врачи учреждений здравоохранения города Бийского межрайонного медицинского округа: КГБУЗ «Центральная городская больница, г. Бийск», КГБУЗ «Первая городская поликлиника, г. Бийск», КГБУЗ «Городская больница № 3, г. Бийск», КГБУЗ «Городская больница № 4, г. Бийск», КГБУЗ «Городская больница № 5, г. Бийск», КГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи, г. Бийск», КГБУЗ «Центр переливания крови, г. Бийск», КГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, г. Бийск», КГБУЗ «Детская туберкулезная больница, г. Бийск», КГБУЗ «Наркологический диспансер, г. Бийск», КГБУЗ «Дом ребенка специализированный, г. Бийск», КГБУЗ «Кожно-венерологический диспансер, г. Бийск», КГБУЗ «Психиатрическая больница, г. Бийск», КГБУЗ «Консультативно-диагностический центр, г. Бийск», КГБУЗ «Алтайская ЦРБ», КГБУЗ «Бийская ЦРБ», КГБУЗ «Быстро-Истокская ЦРБ», КГБУЗ «Центральная городская больница, г. Белокуриха», КГБУЗ «Зональная ЦРБ», КГБУЗ «Солонешенская ЦРБ», корреспонденты газет «Алтайская правда», «Деловой Бийск», «Наш Бийск», корреспонденты телекомпании города Бийска.
Отсутствовали: Белкин В.П., Еремеев С.Н., Кайро Ю.В., Орлов А.С., Теплова И.Г., Шудра И.П.
Заседание вел председатель комитета - А.Ф. Лазарев.
Ведение протокола - консультант комитета Л.Ю. Медведева.
Программа заседания комитета утверждена единогласно.
1. Правовые основы оказания паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации
СЛУШАЛИ:
Лазарева Александра Федоровича - председателя комитета Алтайского краевого Законодательного Собрания по здравоохранению и науке, который сообщил о нормативной базе, посвященной вопросам оказания паллиативной медицинской помощи
В соответствии с материалами Википедии - общедоступной универсальной интернет-энциклопедии паллиативная помощь понимается как подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемами угрожающего жизни заболевания, путем предотвращения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и лечению боли и других физических симптомов, а также оказанию психосоциальной и духовной поддержки.
Термин «паллиативный» происходит от латинского «pallium», что имеет значение «маски» или «плаща». Это определяет содержание и философию паллиативной помощи: сглаживание - смягчение проявлений неизлечимой болезни и/или укрытие плащом - создание покрова для защиты тех, кто остался «в холоде и без защиты».
Паллиативная медицина - раздел медицины, задачами которого является использование методов и достижений современной медицинской науки для проведения лечебных процедур и манипуляций, призванных облегчить состояние больного, когда возможности радикального лечения уже исчерпаны (паллиативные операции по поводу неоперабельного рака, обезболивание, купирование тягостных симптомов).
Паллиативная помощь отличается от паллиативной медицины и включает в себя последнюю.
Паллиативная помощь согласно определению Всемирной организации здравоохранения - это деятельность, направленная на улучшение качества жизни, раннее выявление болезни и предупреждение физических, психологических, социальных и духовных страданий больных со смертельным диагнозом, с различными нозологическими формами хронических заболеваний. Паллиативная терапия включает комплекс активной и сострадательной терапии, направленной на поддержку не только пациента, но и членов его семьи.
На уровне Российской Федерации сформирована законодательная база, регулирующая вопросы оказания паллиативной медицинской помощи:
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В п. 1 ст. 36 указанного Закона паллиативная медицинская помощь определяется как комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.
- Постановление Правительства РФ от 22.10.2012 № 1074 «Об утверждении Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов»;
- распоряжение Правительства Российской Федерации от 24.12.2012 № 2511-р, которым утверждена государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения», в структуру которой включена подпрограмма «Оказание паллиативной помощи, в том числе детям».
В настоящее время в Российской Федерации также принят ряд приказов Минздравсоцразвития России и Минздрава России, которыми определен порядок оказания паллиативной помощи больным:
- приказ Минздравсоцразвития России от 17.09.2007 № 610 «О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией»;
- приказ
Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н
«Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной
помощи взрослому населению»;
- приказ
Минздрава России от 31.10.2012 № 560н
«Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская
онкология»;
- приказ
Минздрава России от 07.11.2012 № 605н
«Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при
злокачественных новообразованиях пищевода IV стадии (паллиативное
химиотерапевтическое лечение)»;
- приказ
Минздрава России от 07.11.2012 № 620н
«Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при
злокачественных новообразованиях шейки матки IV стадии, метастазы в
парааортальные лимфатические узлы (паллиативная сочетанная лучевая терапия)»;
- приказ Минздрава России от 07.11.2012 №
644н
«Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при
злокачественных новообразованиях шейки матки IV стадии при наличии метастазов в
парааортальных лимфатических узлах (паллиативная химиолучевая терапия)»;
- приказ
Минздрава России от 07.11.2012 № 663н
«Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при
злокачественных новообразованиях прямой кишки II-IV стадии (эндоскопическое
лечение паллиативное)»;
- приказ
Минздрава России от 08.11.2012 № 689н
«Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при
заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»;
- приказ
Минздрава России от 09.11.2012 № 785н
«Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при
злокачественных новообразованиях желудка IA-IV стадии (паллиативное
химиотерапевтическое лечение)»;
- приказ Минздрава
России от 15.11.2012 № 915н
«Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по
профилю «онкология»;
- приказ
Минздрава России от 15.11.2012 № 916н
«Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю
«пульмонология»;
- приказ
Минздрава России от 15.11.2012 № 923н
«Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по
профилю «терапия»;
- приказ
Минздрава России от 15.11.2012 № 926н
«Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при
заболеваниях нервной системы»;
- приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»;
- приказ
Минздрава России от 15.11.2012 № 930н
«Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю
«гематология»;
- приказ
Минздрава России от 21.12.2012 № 1343н
«Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому
населению»;
- приказ
Минздрава России от 24.12.2012 № 1462н
«Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при
злокачественных новообразованиях легкого III-IV стадии (паллиативное
эндоскопическое лечение)»;
- приказ
Минздрава России от 24.12.2012 № 1471н
«Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при
злокачественных новообразованиях ободочной кишки II-IV стадии (паллиативное
эндоскопическое лечение)»;
- приказ
Минздрава России от 28.06.2013 № 420
«Об утверждении Программы мероприятий по охране здоровья матери и ребенка».
На краевом уровне действуют следующие нормативные правовые акты, закрепляющие вопросы оказания паллиативной помощи:
- Закон Алтайского края от 08.04.2013 № 10-ЗС «О регулировании отдельных отношений в сфере охраны здоровья граждан на территории Алтайского края», в ст. 13 которого закреплено, что паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Паллиативная медицинская помощь может оказываться в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи;
- постановление Администрации Алтайского края от 29.12.2012 № 743 «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов», в соответствии с которой установлено, что паллиативная медицинская помощь оказывается бесплатно в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи;
- долгосрочная целевая программа «Развитие здравоохранения в Алтайском крае до 2020 года», утвержденная постановлением Администрации Алтайского края от 26.06.2013 № 331, в структуру которой
Таким образом, на федеральном и краевом уровне сформирована достаточная нормативная база, посвященная вопросам оказания паллиативной медицинской помощи.
2. Организация оказания паллиативной помощи в медицинских организациях Алтайского края
СЛУШАЛИ:
Кайдалова Александра Геннадьевича - начальника отдела организации медицинской помощи и взаимодействия с органами местного самоуправления Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, который рассказал о том, что в крае утверждена долгосрочная целевая программа «Развитие здравоохранения в Алтайском крае до 2020 года». В ее структуру включена подпрограмма «Оказание паллиативной помощи, в том числе детям».
Цель подпрограммы: повышение качества жизни неизлечимых больных за счет решения физических, психологических и духовных проблем, возникающих при развитии неизлечимого заболевания.
Задачи подпрограммы:
- создание в Алтайском крае службы по оказанию паллиативной медицинской помощи неизлечимо больных граждан Алтайского края;
- повышение качества жизни неизлечимых пациентов и их родственников;
- адекватный контроль хронической боли и других тягостных симптомов;
- повышение удовлетворенности пациентов и их родственников качеством медицинской помощи.
Объем финансирования подпрограммы составляет 563022,1 тыс. руб. средства консолидированного бюджета Алтайского края.
Подпрограмма реализуется в два этапа:
1 этап: 2013-2015 годы;
2 этап: 2016-2020 годы.
По результатам реализации 1 этапа подпрограммы в 2015 году:
- обеспеченность койками для оказания паллиативной помощи взрослым составит 1,50 койки на 100 тыс. взрослого населения;
- обеспеченность койками для оказания паллиативной помощи детям составит 1,01 коек на 100 тыс. детского населения.
По результатам реализации 2 этапа подпрограммы в 2020 году:
- обеспеченность койками для оказания паллиативной помощи взрослым вырастет до 5,60 коек/100 тыс. взрослого населения;
- обеспеченность койками для оказания паллиативной помощи детям вырастет до 1,43 коек/100 тыс. детского населения в 2020 году.
Коечная мощность отделений, планируемых к открытию на 2 этапе, составит 140 круглосуточных коек, в том числе 10 детских.
Подпрограммой предусмотрена реализация нескольких мероприятий:
- открытие кабинетов паллиативной помощи;
- открытие дневных стационаров паллиативной помощи;
- открытие круглосуточного стационара паллиативной помощи;
- обучение 36 врачей и 86 среднего медицинского персонала на базах Российских медицинских университетов, имеющих лицензию на обучение специалистов по профилю «паллиативная медицина» в 2013 - 2015 гг.;
- финансирование мероприятий по выполнению государственного задания.
Реализация указанных мероприятий подпрограммы позволит сформировать полноценную инфраструктуру для оказания паллиативной помощи взрослым и детям, обеспечить терминальных и умирающих больных медицинской помощью и уходом.
3. Организация оказания паллиативной медицинской помощи в медицинских организациях Бийского округа
СЛУШАЛИ:
Сбитневу Светлану Вячеславовну - заместителя начальника отдела Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности Бийского межрайонного медицинского округа, которая рассказала, что в КГБУЗ «Онкологический диспансер, г. Бийск» на 01.09.2013 состоит на учете с 4 клинической группой - 294 человека, в том числе 136 - жители города Бийска.
В настоящее время в КГБУЗ «Онкологический диспансер, г. Бийск» существует дневной стационар, в котором больным оказывается необходимая помощь, в том числе противоболевая. В условиях дневного стационара ежегодно получают лечение до 50 пациентов.
С 2008 года в онкологическом диспансере работает кабинет противоболевой терапии. В кабинете осуществляется консультативная помощь по проведению и реализации противоболевой терапии инкурабельным больным. На приеме врач выдает рекомендации по перечню, комбинациям, методикам и способам применения противоболевых лекарственных средств, оценивает интенсивность и характеристику боли. Консультации проводятся как очно, так и по телефону, проводятся беседы с родственниками больных. В связи с отсутствием в настоящий момент необходимого перечня помещений манипуляции в кабинете противоболевой терапии не проводятся.
Важным моментом в осуществлении паллиативной помощи онкологическим больным является психологическое состояние больного и психологический климат в семье. В связи с этим, в диспансере организован кабинет психологической помощи. Специалист психолог осуществляет сопровождение больного и его родственников с момента появления больного в диспансере, осуществляется психологическая поддержка, советы по взаимоотношениям, предоставляются рекомендации по вопросам питания, ухода и реабилитации.
Осуществление паллиативной помощи онкологическим больным проводится во взаимодействии со специалистами лечебных учреждений общего профиля. Рекомендации специалистов после проведения курсов паллиативной терапии реализуются врачами терапевтами учреждений здравоохранения. Специалистами диспансера проводятся обучающие лекции-конференции по противоболевой терапии и симптоматической терапии для специалистов общей сети.
В случае необходимости больные госпитализируются в медицинские учреждения по месту жительства или в КГБУЗ «Онкологический диспансер города Бийска».
Врачами онкологами (терапевтами) онкологических кабинетов лечебных учреждений больным и родственникам расписываются рекомендации по уходу за больным, противоболевая терапия, выписываются рецепты на лекарственные средства, содержащие наркотические и психотропные вещества, из списка 2 и 3 перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации, в соответствии с Инструкцией о порядке выписывания лекарственных средств и оформления рецептов и требований-накладных, утвержденной приказом Министерства здравоохранения российской Федерации от 12.02.2007 № 110.
Поскольку в настоящее время не определены Российские образовательные учреждения, обучающие по профилю «паллиативная медицина», поэтому получение лицензии на оказание паллиативной медицинской помощи в плане 2014 года после обучения специалистов.
В Программе «Развитие здравоохранения Алтайского края до 2020 года» подпрограмме 6 «Оказание паллиативной помощи, в том числе детям» определены этапы развития паллиативной помощи в Алтайском крае, в том числе Бийском округе.
Актуальным вопросом для Бийского округа является открытие коек паллиативной терапии. В коечном фонде КГБУЗ «Городская больница № 5, г. Бийск» для Бийского медицинского округа определены 20 коек паллиативной помощи, работа стационарного отделения планируется с 2014 года после получения лицензии на паллиативную помощь, для чего необходимо провести обучение специалистов и дооснастить отделение оборудованием согласно Порядкам оказания паллиативной помощи, обеспечить централизованную подачу кислорода. Частично требуемое оборудование в настоящее приобретено.
В плане 2014 года:
- создание кабинетов паллиативной помощи, (учитывая рекомендованные штатные нормативы открытия кабинета паллиативной медицинской помощи на 100 тыс. прикрепленного населения), планируется открытие кабинетов на базе онкологических кабинетов поликлиник КГБУЗ «Центральная городская больница, г. Бийск» и КГБУЗ «Городская больница № 4, г. Бийск» и районов Бийского медицинского округа.
- открытие дневного стационара паллиативной медицинской помощи на базе онкологического диспансера;
- их оснащение необходимым оборудованием в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ № 1343н.
Таким образом, в Бийском округе будет сформирована структура по оказанию паллиативной помощи и обеспечена медицинская помощь, уход и психологическая, социальная и духовная помощь терминальным и умирающим больным.
4. Организация оказания паллиативной медицинской помощи в медицинских организациях Рубцовского округа
СЛУШАЛИ:
Абрамову Ирину Михайловну - начальника отдела Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности Рубцовского межрайонного медицинского округа, которая рассказала, что во всем мире для решения проблем тяжелобольного пациента используется междисциплинарный подход, при котором врачи, медсестры, немедицинские специалисты, а также родственники больных людей участвуют в оказании ему помощи. Главным принципом при этом является то, что каким бы заболеванием пациент ни страдал, каким бы тяжелым оно ни было, какие бы средства ни использовались для его лечения, необходимо найти способ повысить качество жизни человека. Если невозможно остановить прогрессирование основного заболевания, больному нужно оказывать психологическую поддержку, снимать боль и контролировать патологические симптомы.
В оказании паллиативной помощи в первую очередь нуждаются:
- инкурабельные онкологические больные;
- пациенты, перенесшие инсульт с тяжелыми резидуальными последствиями;
- больные в терминальной стадии ВИЧ-инфекции.
Кроме того, в оказании паллиативной помощи нуждаются пациенты с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний, находящимся в терминальной стадии развития болезни (терминальная некорригируемая стадия хронической почечной недостаточности различного генеза; терминальная стадия хронической недостаточности систем кровообращения и дыхания, некорригируемая или плохо поддающаяся коррекции; терминальная стадия цирроза печени с выраженной декомпенсированной портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточностью; перелом шейки бедра; дегенеративные заболевания костно-суставной системы; травмы позвоночника; рассеянный энцефаломиелит и др.)
В учреждениях здравоохранения Рубцовского межрайонного медицинского округа паллиативная медицинская помощь в амбулаторных условиях оказывается участковыми терапевтами (врачами общей практики, фельдшерами ФАПов) во взаимодействии с врачами специалистами по профилю основного заболевания (хирург, онколог, гинеколог, невролог).
В некоторых лечебных учреждениях (КГБУЗ «Городская больница № 1, г. Рубцовск», КГБУЗ «Староалейская ЦРБ», КГБУЗ «Михайловская ЦРБ», КГБУЗ «Волчихинская ЦРБ») в пределах имеющегося коечного фонда предусмотрены койки для оказания паллиативной медицинской помощи онкологическим больным с целью подбора и проведения обезболивающей терапии, симптоматической терапии, центезов. В остальных лечебных учреждениях Рубцовского межрайонного медицинского округа паллиативная медицинская помощь оказывается пациентам во всех отделениях стационара при наличии показаний к госпитализации. Оказание паллиативной медицинской помощи в условиях дневного стационара с целью проведения симптоматической терапии возможно только тем больным, которые могут самостоятельно передвигаться.
К большому сожалению, многие терапевты (врачи общей практики), которые курируют пациентов в амбулаторных условиях, нуждающихся в паллиативном лечении, не имеют соответствующей подготовки по паллиативной помощи. Поэтому оказание паллиативной медицинской помощи неизлечимым больным должно осуществляться врачами по паллиативной медицинской помощи, прошедшими обучение по паллиативной медицинской помощи (либо под их руководством), во взаимодействии с врачами - специалистами по профилю основного заболевания пациента и другими врачами - специалистами.
С целью оказания квалифицированной стационарной паллиативной медицинской помощи (исключение случаев ятрогенной наркозависимости при лечении болевого синдрома, проведение детоксикации, проведение центезов, индивидуальный подбор схем лечения хронического болевого синдрома, коррекция схем симптоматической терапии, проведение реабилитационных мероприятий малоподвижным пациентам), оказания консультаций по вопросам паллиативной медицинской помощи, внедрения в практику новых эффективных и безопасных методов улучшения качества жизни инкурабельных больных, а также оказания психологической помощи больным и членам их семей на основе индивидуального подхода с учетом особенностей личности обоснованным решением является организация открытие межрайонного отделения на 20 коек в структуре КГБУЗ «Городская больница № 2, г. Рубцовск». Паллиативную помощь больным ВИЧ-инфекцией планируется осуществлять в инфекционном отделении КГБУЗ «Городская больница № 1, г. Рубцовск».
ВЫСТУПИЛИ: Петрова В.Д., Быкова Н.А., Курганский В.Г., Лещенко В.А., Якушев Н.Н., Солнцева И.В., Нонко Н.М., Громогласова Л.А.
РЕШИЛИ:
1. Считать создание полноценной службы паллиативной медицинской помощи одним из приоритетных направлений развития здравоохранения края.
2. Рекомендовать Алтайскому краевому Законодательному Собранию в рамках осуществления контрольных полномочий включить в план правотворческой, организационной и контрольной деятельности вопрос о ходе выполнения долгосрочной целевой программы «Развитие здравоохранения в Алтайском крае до 2020 года» подпрограммы «Оказание паллиативной помощи, в том числе детям».
3. Рекомендовать Главному управлению Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности обеспечить в установленные подпрограммой «Оказание паллиативной помощи, в том числе детям» долгосрочной целевой программы «Развитие здравоохранения в Алтайском крае до 2020 года» сроки осуществление предусмотренных подпрограммой мероприятий.
4. Установить, что замечания и предложения по проекту решения заседания комитета Алтайского краевого Законодательного Собрания по здравоохранению и науке принимаются в срок до 21.10.2013
Председатель комитета А.Ф. Лазарев
11/10/2013 09:27
Подписка на новости |
Календарь
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||